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Dolor crónico

La neuralgia del nervio pudendo es una de las múltiples causas de dolor pélvico crónico.
Esta entidad fue descrita por primera vez por el neurólogo francés Gerard Amarenco en 1987,
que describió un cuadro clínico cuyo principal síntoma era dolor en el territorio del nervio
pudendo en ciclistas. En estudios de electrofisiología se correlacionaba este dolor con el atrapamiento
del nervio pudendo a su paso por el canal de Alcock y fue bautizado originalmente
como “parálisis perineal del ciclista”.
El síndrome de atrapamiento del nervio pudendo (SANP), también conocido como Síndrome
del canal de Alcock, se caracteriza por un dolor neuropático en el trayecto del nervio
pudendo que empeora en el curso del día o con la sedestación, sin déficit sensitivo asociado.
El principal motivo de consulta es el dolor en zona anal y perineal, con características neuropáticas
como sensación de hipoestesia, entumecimiento, hormigueo perianal y sensación de
cuerpo extraño rectal o vaginal. En muchos de estos pacientes aparece característicamente
dolor al sentarse, alivio al levantarse y la sedestación en el inodoro y desaparece tras el descanso
en decúbito supino.

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El dolor neuropático postraumático provoca cambios plásticos a lo largo de todo el circuito
de transmisión del dolor: en la periferia, claro, pero también en la médula espinal y en los
centros superiores del Sistema Nervioso Central.
Los modelos animales permiten estudiar estas modificaciones mediante la alteración de
la funcionalidad, parcial o completa de nervios periféricos.
El principal modelo de dolor neuropático consiste en ligar, o seccionar (total o parcialmente)
un nervio espinal, generalmente el nervio ciático. Eso provoca un trauma similar al
provocado

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El objetivo de reemplazar el opioide que se administra puede reducir los efectos de la
toxicidad inducida por estos, mejorando clínicamente las posibilidades de analgesia en más
del 50%. Los efectos tóxicos de la morfina pueden explicarse por la acumulación de metabolitos
como morfina-3-glucurónido y morfina-6-glucurónido, implicados en los síntomas del
sistema nervioso central, aumento de los efectos adversos además de la acción opioide del
glucurónido de morfina-3, lo que contribuiría al desarrollo de la tolerancia. Por otro lado, la
existencia de múltiples receptores opioides (mu, kappa, delta, ORL-1) y la selectividad de estos
receptores por varios subtipos de receptores les permiten ejercer su actividad analgésica
con diferentes efectos adversos 1.

La médula espinal, y en concreto el asta dorsal, juega un papel crítico en la transmisión
y modulación del dolor. Se ha convertido en uno de los principales campos de interés en la
búsqueda de nuevas dianas farmacológicas. En ese entorno conviven varios tipos celulares
diferentes (neuronas, células microgliales, astrocitos,…) y distintos neurotransmisores, neurohormonas
y citoquinas, que contribuyen a regular la señal nociceptiva que proviene de la
periferia, e igualmente las señales moduladoras descendentes que proceden de los centros
superiores del Sistema Nervioso Central (SNC).

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La infusión intratecal (IT) de opiáceos ha mostrado ser eficaz en pacientes seleccionados
con dolor crónico no oncológico, con un buen perfil de eficacia y seguridad. Entre los efectos
secundarios de la IT y de los opiáceos en general se encuentran los efectos gastrointestinales
y los efectos centrales 1. Menos conocida, aunque bien documentada en la literatura en la última
década, a pesar de la baja calidad de los estudios, está la alteración endocrina secundaria
al uso y/o abuso de los opiáceos 2. No es tan clara tampoco la relación entre los diferentes
fármacos, las dosis y las vías de administración.

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