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Dolor crónico

La orientación de los fármacos analgésicos para la administración directa en el asta espinal
dorsal refleja el hecho de que mientras la experiencia consciente del dolor está mediada
supra-espinalmente, la entrada iniciada por estímulos de alta intensidad, lesión tisular y lesión
nerviosa se codifica a nivel del cuerno espinal dorsal 1, 2. Por lo tanto, la estimulación de
alta intensidad activa poblaciones de neuronas aferentes primarias, que generan un aumento
dependiente de la intensidad en la actividad de neuronas de proyección de cuerno dorsal
de segundo orden. Esta excitación se transmite a través de las vías de proyección espinotalámicas
hacia los centros superiores, como la corteza somato-sensorial, y el sistema límbico
que se cree respectivamente subyacen en los componentes sensorial, discriminativo y afectivo
motivacional de la experiencia del dolor 3. El proceso de codificación del cuerno dorsal
refleja una notable plasticidad en la que la función de entrada y salida espinal está sujeta a
una pronunciada regulación por los circuitos neuronales y no neuronales locales, así como
por la entrada bulbo-espinal.

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Los sistemas de infusión de fármacos por vía intratecal (IT) son un recurso terapéutico
importante para un grupo de pacientes con dolor crónico refractario a otros tratamientos.
Aunque se utiliza una amplia variedad de agentes para dolor tanto nociceptivo como neuropático,
solo la morfina y el ziconotide, un bloqueante de los canales del calcio tipo N, se han
aprobado por la FDA (Food and Drug Administration, EEUU) para su administración intratecal.
La administración continua de analgésicos por vía IT produce una concentración subaracnoidea
del fármaco mucho mayor de la que se puede obtener cuando se administran por vía
oral o parenteral. Particularmente, la liberación de opioides, muy cerca de su lugar de acción
en el asta dorsal medular, hace que la analgesia se consiga a dosis mucho menores que cuando
la misma medicación se administra de forma sistémica. Además, se mitigan los efectos
adversos y el riesgo del uso inapropiado de los opioides con fines distintos a la analgesia.

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La primera reseña histórica del dolor en pacientes amputados la encontramos en 1554
por el cirujano militar Paré, el cirujano que más estudio el tema fue un americano en la Guerra
Civil Americana, que recogió los datos de los pacientes amputados en dicha guerra y por último
el síndrome quedó inmortalizado tras su mención en la novela Moby-Dick, en la que el capitán
Ahab padece el dolor de miembro fantasma tras ser amputado. El dolor, o mejor dicho
la sintomatología postamputación, puede aparecer en cualquier apéndice, desde miembros
que son los más frecuentes hasta miembro fantasma en pecho, nariz, y en cualquier apéndice.

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La estimulación de los cordones posteriores medulares (SCS) se lleva utilizando para tratar
el dolor crónico desde 1967, a raíz de la publicación de la teoría de la Puerta de Entrada por
Melzack y Wall. La SCS se lleva a cabo a través de uno o varios electrodos implantados en el
espacio epidural medular, que se conectan a un generador de impulsos implantado subcutáneamente.
Se crea un campo eléctrico mediante la programación de un conjunto de cátodos
y ánodos, que producen la estimulación medular. Se sabe que la estimulación de estas fibras
facilita mecanismos supraespinales y reduce la actividad en las vías ascendentes del dolor
(tracto espinotalámico), con un aumento de la actividad en las vías descendentes antinociceptivas
1. Se sabe, también, que actúa sobre algunos neurotransmisores, particularmente el
ácido γ-aminobutírico (GABA), pero los mecanismos precisos de acción no se conocen bien

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DEFINICIÓN
La cirugía es un procedimiento que causa dolor agudo, y cuando la duración de este dolor
excede del tiempo necesario para la curación, se transforma en dolor crónico. La IASP
establece un periodo de 2 meses a partir de la cirugía para definir la cronificación del dolor
postoperatorio.

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